Reisvaccinatie

Voor veel reisbestemmingen worden vaccinaties en/of medicijnen geadviseerd, soms is vaccinatie zelfs verplicht. Laat u daarom tijdig (minstens 4 – 6 weken voor vertrek) informeren over het land waar u naar toe reist.

Wanneer u informatie over vaccinaties en reisadviezen wilt hebben, kunt u het intakeformulier invullen. Aan de hand van het ingevulde intakeformulier zoeken wij voor u uit welke medicijnen en/of vaccinaties u nodig heeft.  Tijdens uw consult krijgt u de vaccinaties toegediend en/of de recepten en adviezen voor uw reisbestemming.

Aan het reisconsult zijn kosten verbonden. Hierbij inbegrepen is een inentingspaspoort. De assistente kan u hierover verder informeren. Diverse verzekeringen vergoeden (een deel van) de kosten. Raadpleeg hiervoor uw polis.

 

    Aanvinken wat voor u van toepassing is!

    ManVrouw


















    Reisgegevens:







    Ik maak een tussenlanding

    (Indien u een rondreis maakt, exacte beschrijving van de reisroute toevoegen)





    Reden van de reis:

    Verblijfsomstandigheden:

    Soort reis:

    Ik ben van plan in de toekomst nog andere verre reizen te maken



    Vaccinatiegegevens:

    Ik ben eerder gevaccineerd (voor de tropen)
    Ik heb deze vaccinatie(s) in uw praktijk gehaald

    Ik heb alle kindervaccinaties gehad
    Zo ja, welke? DTPBMRDTP & BMROnbekend
    Ik heb ooit last gehad van vaccinaties

    Ik ben in het bezit van een geel vaccinatieboekje
    Zo ja, s.v.p. meenemen naar de praktijk.

    Type reiziger
    Wat voor type (vakantie)reiziger bent u in het algemeen?

    U kunt meerdere antwoorden aanvinken!

    Rustige vakantieganger
    "U houdt van een rustige vakantie met uw partner of gezin. U gaat naar het strand of het zwembad van het hotel. Lekker lui in de zon met een boekje, haalt een ijsje op de boulevard en maakt misschien een wandelingetje naar de lokale markt of museum en gaat daarna lekker uit eten in het hotel of bij een van de sfeervolle restaurants."
    Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u?


    Sportieve vakantieganger
    "U houdt ervan om activiteiten te ondernemen en iets van het land te zien. U huurt er misschien een auto of scooter om de omgeving te leren kennen. U gaat mee op een excursie, wandeltocht of safari. En u vindt het leuk om eventueel te gaan snorkelen in zee of de lokale kapper te bezoeken."
    Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u?


    Avontuurlijke vakantieganger
    "U houdt van actie en avontuur. Bij water denkt u bijvoorbeeld aan: raften in rivier, bungee jumpen of diepzee duiken. En bij een berg aan: bergbeklimmen of mountainbiken. U vindt het spannend om er een tatoeage of piercing te laten zetten en houdt ervan de lokale specialiteiten te proeven in verschillende restaurants."
    Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u


    Zonder partner naar het buitenland
    "U ontmoet graag nieuwe mensen tijdens uw vakantie en/of werkbezoek en het is mogelijk dat u seksueel contact heeft tijdens de reis."
    Passen een of meerdere aspecten uit deze beschrijving bij u?

    Na het invullen van deze vragenlijst weet u of u mogelijk risico loopt op een hepatitis A en/of B infectie tijdens uw vakantie en/of werkbezoek. De vragenlijst kent geen absolute uitkomst.


    Medische gegevens
    Ik lijd aan een ernstige ziekte
    Ik ben onder controle van een arts

    Ik ben onder behandeling (geweest) voor:
    Depressie of psychische problemen
    Suikerziekte (diabetes mellitus)
    Vallende ziekte (epilepsie)
    Hartziekten
    Geelzucht (Hepatitis)
    HIV / AIDS
    Longziekten
    Maag/darmklachten of -operaties
    Nierziekten
    Psoriasis
    Stollingsstoornissen
    Klep- of vaatprothesen
    Andere ziekten, welke niet genoemd

    Mijn milt is verwijderd
    Ik heb chemokuren gehad of ben bestraald
    Ik gebruikt medicijnen
    Gebruikt u een van de volgende medicijnen?


    Ik draag contactlenzen
    Ik ben allergisch voor kippe-eiwit, medicijnen
    Ik ben allergisch voor antibiotica
    Ik ben allergisch voor andere stoffen

    Ik heb ooit malariatabletten gebruikt
    Zo ja, welke?

    Ik heb ooit last gehad van malariatabletten

    Ik ben wel eens flauwgevallen tijdens of na een injectie
    Ik ben in militaire dienst geweest

    Vier vragen alleen voor vrouwen
    Ik gebruik de pil
    Ik heb een zwangerschapswens
    Ik ben zwanger

    Ik geef borstvoeding


    Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.